Voorwaardelijke zorg

Voorwaardelijke zorg zijn behandelingen die nog niet definitief zijn opgenomen in de basisverzekering. Het Zorginstituut Nederland beoordeelt welke behandelingen hieronder vallen.

Wat krijg je vergoed in 2021?

Een behandeling komt pas in de basisverzekering als die voldoet aan het criterium van ‘de stand van de wetenschap en praktijk’: de effectiviteit en doelmatigheid van de behandeling zijn voldoende aangetoond. Sommige behandelingen zijn voorwaardelijk toegelaten tot de basisverzekering omdat de effectiviteit nog onvoldoende is aangetoond. Maar ze worden wel tijdelijk vergoed vanuit de basisverzekering.

Eigen bijdrage

Je hoeft geen wettelijke eigen bijdrage te betalen.

Eigen risico

De vergoeding vanuit de basisverzekering valt onder het eigen risico. Het eigen risico geldt voor verzekerden vanaf 18 jaar. In 2021 is het verplicht eigen risico € 385,- per jaar. De kosten van je zorg of van je hulpmiddel betaal je eerst zelf via jouw verplicht eigen risico. Heb je in een jaar het totale eigen risico betaald? Dan hoef je het in hetzelfde jaar niet nog een keer te betalen. Je basisverzekering vergoedt dan de zorg of het hulpmiddel.

Heb je gekozen voor een vrijwillig eigen risico? 
Voor het vrijwillig eigen risico gelden dezelfde regels als voor het verplichte eigen risico. Je betaalt dan per maand minder premie. Let op: het is mogelijk dat je bij een grote ingreep veel kosten maakt.

Hoe weet je hoeveel er nog over is van jouw eigen risico? 
In Mijn NN Zorgverzekering regel je online al je verzekeringszaken. Daar zie je ook de stand van jouw eigen risico.

Om welke behandelingen gaat het?

Voorwaardelijke vergoedingen worden aangewezen voor een bepaalde periode en wijzigen dus voortdurend. In 2021 zijn deze zorg en diensten in de Regeling zorgverzekering van de overheid voorwaardelijk aangewezen voor een vergoeding:

• Behandeling bij chronisch hartfalen door implantatie van een sensor (CardioMEMS) in de longslagader. De behandeling geldt voor patiënten met een gevorderd stadium van chronisch hartfalen met herhaaldelijke ziekenhuisopnamen (tot 1 april 2023).
• Behandeling van medicamenteus onbehandelbare chronische clusterhoofdpijn met occipitale zenuwstimulatie (tot 1 januari 2021).
• Dendritische celtherapie (immuuntherapie) voor de behandeling van huidkanker (tot 1 augustus 2021).
• Sacrale neuromodulatie voor therapieresistente, functionele obstipatie met vertraagde darmpassage (tot 1 juli 2021).
• Behandeling van patiënten met BRCA1-like, stadium III erfelijke borstkanker (tot 1 januari 2023).
• Autologe vettransplantatie (AFT). Nieuwe reconstructietechniek waarbij vetcellen worden getransplanteerd naar de borst (tot 1 april 2021).
• Percutane transforaminale endoscopische discectomie (PTED). Behandeling van lumbosacraal radiculair syndroom bij lumbale hernia (tot 1 januari 2021).
• Het medicijn Orkambi voor verzekerden vanaf 12 jaar met taaislijmziekte (cystische fibrose) en die homozygoot zijn voor de F508del-mutatie in het CFTR-gen (tot 1 november 2021).
• Behandeling met tumor infiltrerende lymfocyten van uitgezaaid melanoom irresectabel stadium IIIc en stadium IV (tot 1 juli 2022).
• Sacrale neuromodulatie voor therapieresistente, functionele obstipatie met vertraagde darmpassage (tot 1 januari 2022).
• Dendritische celtherapie bij patiënten met stadium IIIB en IIIC melanoom (specifieke vorm van huidkanker) na complete resectie (medische uitsnijding) (tot 1 augustus 2022).

Let op! Per behandeling gelden soms extra voorwaarden om voor een vergoeding in aanmerking te komen.

Waar kun je terecht?

Je krijgt de vergoeding voor voorwaardelijke zorg alleen als je naar een zorgverlener of instelling gaat die door de overheid is aangewezen om deze behandeling te verrichten.

Wat je verder moet weten

Er gelden enkele strenge eisen voor vergoeding van voorwaardelijke zorg. Zo krijg je alleen een vergoeding als je deelneemt aan een hoofdonderzoek dat door ZonMw wordt gefinancierd. In het hoofdonderzoek verzamelen de onderzoekers gegevens over de (kosten)effectiviteit van de behandeling.

Soms is het mogelijk om toch je behandeling vergoed te krijgen als je niet meedoet aan hoofdonderzoek. Je moet dan deelnemen aan een aanvullend onderzoek. Voor vergoeding hiervan gelden deze extra voorwaarden:

• Je voldoet niet aan de criteria voor deelname aan het hoofdonderzoek.
• Je hebt niet deelgenomen aan het hoofdonderzoek.
• Je hebt deelgenomen aan het hoofdonderzoek zonder de zorg te hebben gekregen.