Zorg inkopen: de beste zorg voor de beste prijs

Heb je medische zorg nodig? Dan wordt deze voor jou vergoed. Maar ook wordt er voor je gezocht naar de beste zorg. Wat is de beste zorg? Waar vind je die? Daar worden afspraken over gemaakt. Met de zorgverleners, zoals huisartsen, apothekers, fysiotherapeuten en ziekenhuizen. Afspraken over de kwaliteit, de prijs en de bereikbaarheid van zorg: zorg wordt bij hen ingekocht. Zorg moet goed zijn, maar ook betaalbaar blijven. Zo kan jouw premie ook betaalbaar blijven.

Niet-gecontracteerde zorg: wat krijg je vergoed?

Jaarlijks worden afspraken gemaakt met zorgverleners en leveranciers over de kwaliteit van de zorg en de tarieven. Kies je voor zo’n gecontracteerde partij, dan wordt de geleverde zorg voor 100% vergoed.

Kies je voor een partij waarmee geen afspraken zijn gemaakt (een niet-gecontracteerde partij)? Dan ligt de hoogte van de vergoeding aan welke basisverzekering je hebt.

Zorg Voordelig

• Bij niet-gecontracteerde partijen wordt 70% van de rekening vergoed. En nooit meer dan het maximumtarief.

Zorg Vrij

• De rekening wordt volledig vergoed.
• Een enkele keer wordt er een rekening gestuurd door een zorgverlener die onredelijk hoog is. De wet bepaalt dat deze rekening niet vergoed mag worden. Gelukkig komt dit bijna nooit voor.
• Alleen voor niet-gecontracteerde GGZ, wijkverpleging en fysiotherapie wordt 75% vergoed. En nooit meer dan het maximumtarief.

Wat is het inkoopbeleid van Nationale-Nederlanden?

En wat betekent deze manier van zorg inkopen voor jou?

• Er wordt gekozen voor goede zorg en een goede samenwerking tussen je huisarts en specialisten. Op regionaal niveau, zodat de zorg is afgestemd op de mensen die daar wonen. Goede ervaringen worden landelijk uitgewisseld.
• In verschillende regio’s zijn er initiatieven om zorg anders te organiseren voor betere zorg. We dragen hier aan bij, volgen ze, financieren ze en voeren ze uit in heel Nederland. Een mooi voorbeeld is een eerste zorgcentrum in Heerlen waar cardiologen nauw samenwerken met huisartsen. Dit heeft gezorgd voor minder wachttijd en makkelijk bereikbare zorg.
• Er worden afspraken gemaakt over wachttijden met zorgverleners. Hierbij wordt gekozen voor zoveel mogelijk zorg dicht bij huis.

Wat is het hinderpaalcriterium?

Een lagere vergoeding mag jouw keuze voor een ziekenhuis of zorgverlener niet in de weg staan. Dit wordt ‘het hinderpaalcriterium’ genoemd. Kun je niet naar een zorgverlener zonder contract, die past bij jouw situatie, bijvoorbeeld omdat je die niet kunt betalen? Dan kan dit een hinderpaal zijn. Geldt dit voor jou en heb je de basisverzekering Zorg Voordelig? Of heb je de basisverzekering Zorg Vrij en wil je naar een niet-gecontracteerde zorgverlener voor fysiotherapie, ggz of wijkverpleging? Dan kun je een hogere vergoeding aanvragen tot maximaal het gemiddeld afgesproken tarief.

Stuur jouw schriftelijk verzoek met onderbouwing op. Er wordt dan zo snel mogelijk contact met je opgenomen.

Nationale-Nederlanden Zorgverzekering,
Postbus 4016,
5004 JA TILBURG

Tijdigheid en bereikbaarheid

Voor tijdigheid, het op tijd zijn, en de bereikbaarheid van de zorg worden verschillende streefnormen aangehouden. De zogenaamde 'doorleververplichting' bij een 'omzetplafond' is hierbij ook belangrijk. We leggen je uit wat deze begrippen betekenen.

Omzetplafond

Ieder jaar wordt bij zorgverleners zorg ingekocht voor een bepaald bedrag: het zogenaamde omzetplafond. Dit omzetplafond is het maximale bedrag dat de betreffende zorgverlener elk jaar aan zorg kan leveren.

Het is het mogelijk dat de zorgverlener van jouw keuze je weigert voor een behandeling, als zijn jaarlijkse omzetplafond is bereikt. Vaak komt dit in de laatste maanden van het jaar voor en vooral bij kleine zorgverleners. Zoek dan een andere zorgverlener. Dit kan alleen voorkomen in de volgende situaties:

• Je hebt de zorgverzekering Zorg Voordelig en je maakt gebruik van GGZ, wijkverpleging (thuiszorg), een revalidatiecentrum, ziekenhuis of een zelfstandige behandelcentrum.
• Je hebt de zorgverzekering Zorg Vrij en je maakt gebruik van GGZ of wijkverpleging (thuiszorg).

Doorleververplichting

Heb je de Zorg Vrij verzekering, dan mag je voor alle andere zorg zelf je zorgverlener kiezen. Dan geldt de zogenaamde ‘doorleververplichting’: je kunt een behandeling krijgen bij de zorgverlener van jouw keuze, ook als de zorgverlener zijn jaarlijkse omzetplafond bereikt heeft.

Geeft je zorgverlener toch aan dat zijn omzetplafond bereikt is? Neem contact op met het Zorgteam op telefoonnummer 013 593 82 25 (lokaal tarief). Je kiest voor de optie ‘Wachtlijstbemiddeling’. Het zorgteam is van 13.00 tot 17.30 uur bereikbaar van maandag tot en met vrijdag. Het Zorgteam kan met de door jou gekozen zorgverlener in gesprek gaan, zodat jouw behandeling toch door kan gaan. Als je toch een andere zorgverlener wilt, dan kunnen zij je ook hiermee helpen.

Streefnormen

Voor de tijdigheid, het op tijd zijn, van zorg worden streefnormen gebruikt als minimale eis. Online wordt inzicht gegeven in het beleid per verstrekking. Indien er extra eisen zijn opgenomen, worden deze vermeld. Bereikbaarheid wordt op verschillende manieren meegenomen in de contracteerproces. Er moet altijd keuzevrijheid zijn voor een verzekerde door minimaal twee zorgverleners in een werkgebied te contracteren. Dit werkgebied is alleen niet bepaald op basis van een aantal kilometers, maar op basis van de zorgvraag en het zorgaanbod.

Online wordt inzicht gegeven in deze rechten door middel van de Zorgvergelijker. Op basis van deze tool krijg je als verzekerde inzicht in welke zorgverleners dichtbij zijn gecontracteerd en het aantal kilometers. De Zorgvergelijker laat ook aanvullende informatie zien over de bereikbaarheid, zoals rolstoeltoegankelijkheid, parkeergelegenheid en faciliteiten per praktijk. Als hier bijzondere eisen aan worden gesteld, staan deze eisen vermeld in het inkoopbeleid per verstrekking.

De streefnormen die onder andere worden gebruikt, zijn de volgende:

• 80% van de verzekerden moet binnen 2 werkdagen terecht kunnen bij de huisarts. De maximale toegangstijd bedraagt 3 werkdagen.
• Verzekerden moeten binnen 1 werkdag terecht kunnen bij de apotheek.
• Verzekerden moeten binnen 1 week toegang hebben tot paramedische zorg.
• (Met uitzonderingen van spoedgevallen) moet 80% van de verzekerden binnen 3 weken toegang hebben tot ziekenhuiszorg. De maximale toegangstijd bedraagt 4 weken.
• 80% van de verzekerden moet binnen 3 weken toegang hebben tot diagnostische/indicatiestellende zorgverlening. De maximale toegangstijd bedraagt 4 weken.
• 80% van de verzekerden moet binnen 3 weken toegang hebben tot een poliklinische behandeling. De maximale toegangstijd bedraagt 4 weken.
• 80% van de verzekerden moet binnen 5 weken toegang hebben tot een klinische behandeling. De maximale toegangstijd bedraagt 7 weken.